An
Deutscher Ärztinnenbund e.V.
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin

Ich bin Mitglied im Deutschen Ärztinnenbund und möchte Mitglied im Jungen Forum werden. Damit erhalte ich regelmäßig Informationen über die Treffen des Jungen Forums und habe das Recht alle zwei Jahre an den Wahlen des Jungen Forums teilzunehmen.

Name:

________________________

Vorname:

________________________

Geburtsdatum:

___.___._______

derz. berufliche Situation:

__________________________________________

Straße und Hausnummer:

______________________ ____

PLZ/Wohnort:

_____-_____________________

Vorwahl-Telefon:

_______-_____________

eMail:

___________________________

Datum, Unterschrift:

_________ ___________________________