Legalisierung aktiver Sterbehilfe (STH) auch in Deutschland? Ergebnisbericht einer Umfrage im Deutschen Ärztinnenbund.


Die derzeit in Deutschland geführte Diskussion zum Thema Legalisierung der aktiven Sterbehilfe wurde durch die in Holland und in Belgien 2002 verabschiedeten Gesetze aktiviert. (1) Die Debatte ist kontrovers. Von der Bevölkerung wird die gesetzliche Regelung aktiver Sterbehilfe mehrheitlich gewünscht (2) Sie wird dagegen vom Weltärztebund, von der Bundesärztekammer (3) in Erklärungen des Deutschen Ärztetages in Köln 2003 (4) , sowie in Stellungnahmen von Kirchen und caritativen Verbänden (5;6;7) mehrheitlich abgelehnt. Dies veranlasste den Ethikausschuss im DÄB, im April/Mai 2003 eine Umfrage hierzu unter seinen Mitgliedern durchzuführen. Sie sollte die persönliche Einstellung der Kolleginnen zur Legalisierung der aktiven STH und ihre Erfahrungen mit Sterbewünschen ihrer Patient/innen - ergänzt durch anonymisierte Fallbeschreibungen erfassen. Darüberhinaus wurde die Einschätzung eigener palliativmedizinischer Kenntnisse und die individuelle Zufriedenheit mit der regionalen Fort- und Weiterbildung, sowie mit der Hospiz- und der palliativmedizinischen Versorgungslage erfragt.

Den Anschreiben an die 31 regionalen Gruppen des DÄB wurden Erläuterungen zur derzeitigen Rechtslage der verschiedenen Formen der Sterbehilfe in der BRD beigefügt. 224 Fragebögen (Rücklaufquote 50%) kamen zur Auswertung. Die statistische Analyse erfolgte unter Beratung durch das Institut für Medizinische Informationsverarbeitung der Univ. Tübingen (Dr. Blumenstock).

Ergebnisse
I. Populationsbeschreibung:

Foto

Altersverteilung

Die Mehrheit der antwortenden Ärztinnen war zwischen 42-62 Jahre alt mit mehr als 10 jähriger Berufserfahrung.
Foto

Fächerverteilung


Allgemeinmedizinerinnen überwogen deutlich.
Foto

Status


Der Hauptanteil (43%) war niedergelassen. Im Krankenhaus tätige Ärztinnen waren etwa gleich häufig wie Ruheständlerinnen vertreten.

II. Beantwortung der Fragen:

1. Wurde Ihnen von Ihren Patient/innen jemals die Frage nach aktiver Sterbehilfe angetragen?

58 Kolleginnen (26%) wurde im Verlauf ihrer Tätigkeit diese Frage mindestens 1mal gestellt. Das Alter der beschriebenen Fälle lag zwischen 19-99 Jahren.

50% waren jünger als 65 Jahre. Unter den Diagnosen überwogen maligne Tumoren (n31) :fortgeschrittene Ovarialcarzinome (n8) , metastasierende Mammaca (n4) , je 1 Cervix und 1 Collumca, 2 Prostataca, 1 Blasenca,1 Melanom, 1 Glioblastom,1 NNRca,1 Hypernephrom, 1 Magenca, 4 Colonca, sowie 5 maligne metastasierende Tumoren unklarer Genese. Neurologisch/Psychiatrische Erkrankungen (n11) : MS (n2) ;1 hohe Querschnittslähmung, 1 Hirnblutung, 3 Apoplexien, 2 Demenzen, 1 Psychose, 1 endogene Depression. Internistische (n15) : je 3mal: cardio-pulmonale Insuffizienz- Diabeteskomplikationen und chron. Polyarthritis. Je 1mal: ALL-AIDS- Opiat/Barbituratintoxikation und 3 Fälle von Altersgebrechlichkeit (80-82-99 Jahre alt) .

In jedem 4. Fall wurden starke Schmerzen angegeben. Daten zu vorausgegangenen therapeutischen, bzw. palliativmed. Maßnahmen sowie zur Krankheitsdauer waren für eine sinnvolle Analyse zu unvollständig, zum Teil lagen die Anfragen um Jahre zurück.

Soziales Umfeld der Sterbehilfe Wünschenden: 74% der Fälle betrafen Frauen, von diesen wiederum waren 74% verwitwet , geschieden oder ledig. 29% lebten allein. 23% versorgten sich selbst ohne Hilfe. 31% wurden extern voll- bzw. teilversorgt, 44% durch Angehörige mitbetreut. 72 % der Patient/innen lebten in der eigenen Wohnung, 28% im betreuten Wohn- oder im Pflegeheim, darunter 2 im Krankenhaus.
Foto

3. Persönliche Einschätzung: Würden Sie aktive Sterbehilfe befürworten, wenn sie in der BRD ähnlich wie in Holland oder Belgien legalisiert würde?

64% der antwortenden Ärztinnen lehnten aktive Sterbehilfe uneingeschränkt ab. Die kommentierten Bedingungen zu einer eingeschränkten Befürwortung (21%) betrafen den mehrfach und eindeutig dokumentierten Patientenwillen bei infaust gestellter Prognose (n 9); eine Mitbeurteilung durch unabhängige Ärzte oder ein multidisziplinäres Team (n 9) , nur indirekte aktive Sterbehilfe (n6) , nur, wenn ohne juristische Konsequenzen (n 2) , nur ohne Verpflichtung zur Selbstausführung (n 2).
Foto

4. Halten Sie aktive Sterbehilfe für vereinbar mit Ihrem Selbstverständnis als Ärztin?

Dies verneinten 63% der Antwortenden.
Foto

5. Gibt es Ihrer Meinung nach derzeit ausreichende regionale Fort- und Weiterbildungsangebote für Palliativmedizin?


69% halten die Angebote an palliativmedizinischer Fort- und Weiterbildung für unzureichend.







Foto

6. Wie schätzen Sie Ihre eigenen Kenntnisse hinsichtlich palliativmedizinischer Maßnahmen ein?

41% beurteilten ihre Kenntnisse als gering oder unzureichend.

7a. Sind Sie zufrieden mit den regionalen ambulanten und stationären palliativmedizinischen Versorgungsmöglichkeiten in Ihrem Umfeld?

PalliativdienstAmbulantStationär
  N  %  N  %
Zufrieden  62  27.7  66  29.5
Unzufrieden  109  48.7  108  48.2
Keine Angabe  53  23.7  50  22.3
Nach diesem Ergebnis ist die Versorgungslage mangelhaft.

7b: Sind Sie zufrieden mit den Hospizbetreuungsmöglichkeiten in Ihrem Einzugsgebiet?

HospizdienstAmbulantStationär
  N  %  N  %
Zufrieden  82  36.6  74  33
Unzufrieden  99  44.2  98  43.8
Keine Angabe  43  19.2  52  23.2
Auch mit der Hospizversorgung ist die Mehrheit der Kolleginnen unzufrieden.

8. Welche Verbesserungsvorschläge hätten Sie dazu?

Hierzu wird angeregt: Ausbau: Flächendeckende Erweiterung bestehender stationärer und ambulanter Hospizdienste und deren Vernetzung mit Sozial-Stationen in Städten und ländlichen Gemeinden. (n28) . Statt KH-Betten-Reduktion deren Umfunktionierung zu Palliativstationen. (n7)
Engere Kooperation mit Krankenhäusern, um Überleitungsprobleme zu mindern (n5)

Personalmangel vermindern, allgemeinverbindlicher Personalschlüssel, unangemeldete Qualitätskontrollen (n5).

Ausbildung: Den Kenntnisstand der Ärzteschaft durch vermehrte Fort- und Weiterbildungsangebote zu verbessern (n18) , ein allgemein verbindliches Ausbildungscurriculum für das Pflegepersonal festzulegen, das auch Angehörigenberatung und Betreuung einschließt. Palliativmedizin als obligates, abprüfbares Lehrfach ins Medizinstudium zu integrieren. (n4)

Werbung: Publizität, Aufklärung und Information zu Palliativmedizin und Hospizarbeit unter Einbeziehung von Ärztekammern und Krankenkassen (n11) (z. B. durch regelmäßig zu versendende Adressenlisten von palliativmedizinisch tätigen Ärzt/innen -und Einrichtungen sowie von ambulanten und stationären Hospizdiensten. Darüber hinaus öffentliche gemeinsame Informations-Veranstaltungen von Ärztekammern und Krankenkassen zu Alternativen zur aktiven Sterbehilfe.)

Finanzen: Aufwertung der Pflegeberufe und ärztlicher palliativmedizinischer Leistungen durch eine angemessene Vergütung (n4).
Foto

9. Könnten Sie sich vorstellen, dass es Situationen gibt, in denen trotz optimaler palliativmedizinischer Versorgung einschließlich Sterbebegleitung keine hinreichende Leidensminderung möglich ist?


64% der Antwortenden hielten dies für möglich. Folgende Situationen wurden genannt: Lang anhaltende, fortschreitende neurologische Erkrankungen wie ALS oder Endstadium der MS, jahrelanges Wachkoma, Apallisches Syndrom, Locked-in Syndrom, Sarkom mit Hirn- bzw RM-Metastasen, schwere Atemnot z. B. bei Lungen/Bronchialca, metastasierendes Pankreasca, Melanom mit Zwerchfellmetastasen, exulcerierende Tumoren wie Rectum-Scheiden-Blasenfistel oder nekrotisierende Tumore im Gesichtsbereich, ferner unerträgliche, u. U. nur um den Preis weitgehender Somnolenz zu beeinflussende Schmerzen (n 23).
Foto

10. Falls ja, würde in diesem Fall für Sie aktive, direkte Sterbehilfe eine Alternative darstellen?

Von den 143 Ärztinnen, die solche Situationen nannten, wurde die Möglichkeit aktiver, direkter Sterbehilfe jeweils zur Hälfte abgelehnt bzw. befürwortet.

Diskussion:

Verfolgt man die öffentliche Diskussion um die Legalisierung aktiver Sterbehilfe in Deutschland, so sind - belegt durch Meinungsumfragen - zwei konträre Positionen festzustellen. Mehr als zwei Drittel der Bevölkerung befürworten eine Legalisierung. Nur jeder Sechste würde jedoch aktive Sterbehilfe für sich selbst in Anspruch nehmen (8). Im Gegensatz dazu wird aktive Sterbehilfe von der Ärzteschaft mehrheitlich abgelehnt. Die Folgen einer Legalisierung hat die europäische Gesellschaft für Palliativmedizin, vertreten durch ihre Arbeits-gemeinschaft für ethische Fragen, in einem aktuellen Artikel deutlich gemacht (9) , die Bundesärztekammer gab zum Thema bereits 1998 Grundsätze zur Ärztlichen Sterbebegleitung heraus, die auf Alternativen hinwiesen (10).

Die von uns innerhalb des DÄB durchgeführte Umfrage sollte aufzeigen, wie häufig Ärztinnen tatsächlich mit dem Wunsch nach Sterbehilfe konfrontiert werden. Zusätzlich erfragten wir ihre persönliche Einstellung zu aktiver Sterbehilfe und zur palliativmedizinischen- und Hospizversorgungslage.

224 der 450 angeschriebenen Mitglieder des DÄB antworteten. 26% von ihnen wurde mindestens einmal im Verlauf ihrer Tätigkeit der Wunsch nach Sterbehilfe angetragen. Dieser relativ geringe Anteil erstaunt zunächst, vergleicht man ihn mit der breiten Akzeptanz, die aktive Sterbehilfe in der Meinung der Bevölkerung findet. Andererseits steht das Ergebnis mit der von Schröder et al. erfassten Diskrepanz zwischen hypothetischer Zustimmung und realer Inanspruchnahme (8) in Einklang.

Unter den Diagnosen der beschriebenen Patient/innen mit Sterbewunsch wurden maligne Tumoren am häufigsten aufgeführt - ähnlich wie in einer kürzlich veröffentlichten europäischen Studie (9). Möglicherweise mitbedingt durch die fachliche Zusammensetzung der Kolleginnen handelte es sich bei uns vorwiegend um gynäkologische Carcinome. Nächsthäufig waren internistische Krankheiten. An dritter Stelle rangierten neurologisch/psychiatrische Krankheiten - letztere häufiger als in einer europäischen Übersichtsarbeit genannt (10).
In der Literatur sind detaillierte Daten zu den psychosozialen Bedingungen der Patient/innen rar. Die Angaben in unseren Fallbeschreibungen hierzu machen die Bedeutung des psychosozialen Umfeldes im Hinblick auf Ursachen des Sterbewunsches deutlich.

74% waren alleinstehende Frauen. Sie lebten überwiegend in der eigenen Wohnung. 21% versorgten sich selbst. Etwas häufiger als stationäre Betreuung erfolgte die Versorgung durch ambulante Pflegedienste und durch Familien-angehörige. Nur ein knappes Drittel lebte in betreuten Einrichtungen.

Obwohl 79% durch ihre Familien, Pflegedienste oder Einrichtungen betreut wurden, fühlten sich diese Menschen möglicherweise nicht ausreichend umsorgt oder gestützt und baten deswegen um Sterbehilfe.

Die von der Mehrheit der Ärztinnen uneingeschränkte Ablehnung einer Legalisierung aktiver Sterbehilfe (64%) ist etwas geringer als in der Gesamtärzteschaft (73%) . Demgegenüber lehnen palliativmedizinisch geschulte Ärzt/innen zu 90% die Legalisierung ab (10).

21% der Befürworterinnen knüpften ihre Zustimmung an strenge Voraussetzungen. 11% aller Antwortenden bejahten eine Legalisierung uneingeschränkt. Die nahezu gleiche Häufigkeitsverteilung der Antworten bei den Fragen 3 und 4 lässt vermuten, dass das individuelle ärztliche Selbstverständnis die Haltung gegenüber aktiver Sterbehilfe wesentlich bestimmt. Historische und juristische Gründe scheinen eine eher geringere Rolle zu spielen.

Ein gravierendes Ergebnis unserer Befragung ist die von mehr als zwei Dritteln geäußerte Unzufriedenheit mit den regionalen Fort- und Weiterbildungsange-boten. Sie spiegelt sich auch in der Einschätzung der eigenen Kenntnisse in der Palliativmedizin wieder. 41% gaben geringe oder unzureichende Kenntnisse an. Dies weist auf dringenden Handlungsbedarf der ärztlichen Berufsorganisationen hin. Palliativmedizinische Kompetenz hat einen deutlichen Einfluss auf die Haltung zu aktiver Sterbehilfe wie in unserer Umfrage gezeigt. Ärztinnen mit eher guten Kenntnissen befürworteten aktive Sterbehilfe seltener als solche mit geringen oder unzureichenden Kenntnissen. (Chi-Quadrat Test zweiseitig p<= 0.018) .
Dies bestätigt auch eine aktuelle Umfrage der deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (11).

Unzufriedenheit mit der Versorgungslage und Weiterbildungsangeboten zu Palliativmedizin und Mangel an ambulanter wie stationärer Hospizbetreuung wurde von fast der Hälfte der Antwortenden geäußert. Die in den Kommentaren dazu angeregten Verbesserungsvorschläge umfassen strukturelle und inhaltliche Entwicklungsmöglichkeiten, wie sie auch auf dem Deutschen Ärztetag 2003 bereits teilweise beschlossen wurden.

Die von den Ärztinnen zu Frage 9 angeführten Grenzsituationen trotz palliativmedizinischer Betreuung beruhen auf Einzelerfahrungen während einer langjährigen Berufstätigkeit. Die häufige Nennung unerträglicher Schmerzen könnte - zumindest teilweise - auf einen Kenntnismangel palliativmedizinischer - einschließlich psychosozialer Behandlungsmö-glichkeiten hinweisen. Nach Expertenmeinungen sind unbeeinflussbare Schmerzsituationen sehr selten (ca 2%) Die Bedeutung einer kompetenten psychosozialen Begleitung leidender und sterbender Patient/Innen wird bisher nicht ausreichend wahrgenommen. Dies gilt gleichermaßen für die Betreuung der Angehörigen bei der Bewältigung von Grenzsituationen. (Persönliche Mitteilung Prof. Student, Hospiz Stuttgart; Dr. Schlunk, Leiter des Tübinger Hospizprojektes, Tübingen) .

Entscheidungsunsicherheiten in Ausnahmesituationen scheinen sich zu ergeben beim Vergleich der Antwortenverteilungen zu Grenzsituationen (Frage 9) mit der Bereitschaft zu aktiver Sterbehilfe für einen solchen, realen Fall.

(Frage 10, Abb 9) Befragt, ob in solchen Situationen aktive Sterbehilfe eine Alternative für sie darstelle, waren die Meinungen der Kolleginnen geteilt - Aktive Sterbehilfe wurde von jeweils der Hälfte befürwortet bzw. abgelehnt.

Hier mag sich auch die Sorge ausdrücken, dass mögliche gesetzliche Regelungen zu weit gefasst werden könnten und nicht nur bei infausten Fällen zur Anwendung kämen.

Insgesamt bestätigen die Befragungsergebnisse, dass ein großer Bedarf bei der Ärzteschaft besteht, sich mehr Kompetenz in den Alternativen zur aktiven Sterbehilfe anzueignen. Erfreulicherweise wurde inzwischen mit der Verabschiedung der neuen (Muster) Weiterbildungsordnung und der Einführung der Zusatzweiterbildung "Palliativmedizin" die Qualifikation für diesen Fachbereich deutlich gestärkt.

Ebenso gilt es die Versorgungslage Schwerstkranker und Sterbender, sowie deren Angehöriger durch ambulante und stationäre palliativmedizinische - und Hospizdienste flächendeckend - wie auf dem Ärztetag in Köln 2003 gefordert und beschlossen (12), zu verbessern und dies in die Tat umzusetzen.

Zusammenfassung

Der Ethikausschuss des Deutschen Ärztinnenbundes führte bei den Kolleginnen des Verbandes eine Umfrage zur eigenen Einstellung und persönlicher Erfahrung mit Patientenwünschen zur aktiven Sterbehilfe durch, sowie zur Situation der regionalen palliativmedizinischen- und Hospizversorgung. 450 Fragebögen wurden versandt. Die Rücklaufquote betrug 50%. Die Mehrheit der antwortenden Kolleginnen ist niedergelassen und zwischen 42-62 Jahre alt. Allgemeinmedizinerinnen stellten bei einer Vielzahl von Fachrichtungen den Hauptanteil.

Mit einem Wunsch nach aktiver Sterbehilfe wurden 26% der Kolleginnen mindestens einmal im Verlauf ihrer beruflichen Tätigkeit konfrontiert. Unter den bei 58 Patientinnen konkret beschriebenen Diagnosen überwogen maligne, metastasierende Tumoren. Daneben wurden internistische und neurologisch-psychiatrische Krankheiten aufgeführt. Einige Patientinnen waren lediglich hochbetagt. Insgesamt lag das Alter zwischen 19 -99 Jahren. Die Hälfte der beschriebenen Patient/innen war jünger als 65 Jahre. In jedem 4. Fall wurden starke Schmerzen angegeben. 74% waren Frauen, von diesen wiederum 74% alleinstehend. Mehr als die Hälfte wurde durch ambulante Dienste und Familienangehörige betreut oder versorgte sich selbst.

64% der Kolleginnen lehnten aktive Sterbehilfe uneingeschränkt ab, 11% befürworteten sie und 21% könnten sich eine eingeschränkte Befürwortung- d. h. unter strengen Voraussetzungen vorstellen.

69% der Kolleginnen waren mit der regionalen palliativmedizinischen - und Hospizversorgungssituation unzufrieden. Diese sollte flächendeckend ausgebaut werden.

Die eigenen Kenntnisse palliativmedizinischer Behandlungsmöglichkeiten sind verbesserungsbedürftig. Es ließ sich nachweisen, dass Ärztinnen mit eher guten Kenntnissen seltener aktive Sterbehilfe befürworteten als solche mit eher mangelhaften Kenntnissen.

Die Landesärztekammern und Krankenkassen werden aufgefordert, durch öffentliche Informationsveranstaltungen die Aufklärung zu Alternativen zur aktiven Sterbehilfe zu verstärken. Ebenso sollten Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung in Palliativmedizin konsequent in die Tat umgesetzt werden.

Literatur

  1. Lebensbeendigung auf Verlangen - Gesetze in Belgien und den Niederlanden.
    Dr. Hilde Stutte, Ärztin 2 Mai 2003.
  2. "Mehrheit für aktive Sterbehilfe". Allensbacher Berichte 2001, Nr. 9
  3. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung.
    Dtsch. Ärzteblatt, 95, Heft 30, 25. 9. 1998.
  4. "Eine Alternative zur aktiven Euthanasie". Dr. Ursula Auerswald
    Dtsch. Ärzteblatt , 100;Heft 22, 30. 5. 2003; C1158.
  5. Sterbebegleitung und Sterbehilfe. Kundgebung der 9. Synode der Evangelischen Kirche in Deutschland 8. 11. 2002, www.ekd.de.
  6. Stellungnahme des Vorsitzenden der dtsch. Bischofskonferenz Kardinal Lehmann zur Legalisierung der aktiven Sterbehilfe in den Niederlanden.
    Pressemitteilung der. dtsch. Bischofskonferenz. 11. 4. 2001
  7. Palliativmedizin und Hospizarbeit: Alternative zur aktiven Sterbehilfe Emnidumfrage 2000.
    Deutsch Hospizstiftung. http://www.hospize.de/texte/emnid2000.htm
  8. Ärztliche Sterbehilfe im Spannungsfeld zwischen Zustimmung zur Freigabe und persönlicher Inanspruchnahme. Ergebnisse einer repräsentativen Befragung der deutschen Bevölkerung.
    Chr. Schröder; G. Schmutzer; A. Klaiberg; Elmar Brähler.
    Psychother. Psych Med 2003:53:334-343.
  9. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Task Force.
    L:J:Materstvedt; D. Clark; J. Ellershaw; R. Forde; A. M. Boeck Gravgaard; H. Chr. Müller-Busch;J. P. i Sales; and Ch. H. Rapin. Palliative Medicine 2003;17:97-101.
  10. End-of-life decision-making in six European countries:descriptive study.
    A. van der Heide; L. Deliens; K. Faisst; T. Nilstun; M. Norhup; E. Paci; G. van der Wal; P. van der Maas on behalf of the EURELD consortium. The Lancet; June 17,2003
  11. Euthanasie bei unerträglichem Leid? Eine Studie d. dtsch. Ges. f. Palliativmedizin zum Thema Sterbehilfe im Jahre 2002. H. Chr. Müller-Busch; E. Klaschik; F. S. Oduncu; Th. Schindler; S. Woskanjan. (in Vorbereitung)
  12. "Palliativmedizinische Versorgung in Deutachland" Dr. Ursula Auerswald, Vizepräsidentin der BÄK. Dtsch. Ärztetag, Köln 2003
    www.bundesaerztekammer.de/30/Aerztetag/106_DAET/24Referate/Palliativmedizin.html
Korrespondenz an: Prof. Dr. R. Nolte Hennentalweg 25 72070 Tübingen Fax 07071 - 940804 eMail: renate.nolte@uni-tuebingen.de